목차
1. 개요
해당 게시글은 진료비 급여, 비급여뿐만 아니라 의약품 급여, 비급여에 대해 동시에 다루고 있다.
환자가 병원에 진료를 받은 뒤 나오는 영수증에는 항목 외 급여, 비급여라고 표기되어 있는데, 건강보험 및 제약회사 매출에 밀접한 관계가 있다.
진료비는 ①급여(본인 + 공단 + 전액 본인부담) + ②비급여(선택 진료로 + 선택진료료 이외) = 환자가 부담해야 하는 금액으로 산출된다. 건강보험공단이 부담해야 하는 금액을 제외한 환자부담 총액은 본인 부담금 + 전액본인 부담금 + 선택 이외 진료로 산출된다.
진료비는 입원의 경우 보험이 20% 적용(식대는 50%), 외래의 경우 병원 규모에 따라 다르다.(의원 30%, 병원40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%)
진료비에 대한 상세한 내용은 심평원에서 각 항목별로 상세하게 설명된 동영상을 확인할 수 있다. [쉽게 알아보는 진료비영수증]
심평원 진료비 통계지표에 의하면 2020년 연간 요양급여 비용은 86조 원으로 입원 32조, 외래 36조, 약국은 17조 원이며, 2021년 1분기 집계된 데이터에서는 22조 원이 나타났다.
2020년 연간 진료 내역에서는 진찰료 16.74%, 처지 및 수술료 20.19%, 검사료 15.32%로, 2021년 1분기 기준으로 처치 및 수술료 20.08%, 진찰료 17.07%, 검사료 16.79% 차지했다.
*건강보험 이란 우리나라의 대부분의 국민들의 가입(단 의료급여 수급자 제외) 하고 있는 사회보장제도로써, 질병 및 부상으로 인한 진료비 부담을 경감시키는 것을 목적으로 시행되고 있다.
*건강보험제도는 1977년 500인 이상 사업장 적용을 시작으로 1989년 7월 전 국민에게 확대·시행되었고, 2000년 7월 국민의료보험관리공단과 전국의 139개 직장 의료보험조합이 통합하여 국민건강보험공단으로 새롭게 출발하게 되었다.
2. 급여
약제급여란 건강보험이 적용되어 보험료가 지원되는 항목이다. 급여 항목은 심평원 약제급여평가위원회 에서 발표하여 지정된 가격으로만 처방받을 수 있다. 즉, 급여 의약품은 동네의원이나 종합병원이나 동일하게 측정된다.
의약품 가격은 건강보험이 보장하는 상한금액를 사이에 두고 국민건강보험공단과 제약회사 간의 ‘사용량 약가 연동 제도’ 통해 정해지게 된다. 사용량 약가 연동 제도 란 먼저 건강보험공단과 제약회사가 신약의 가격을 협상하는 과정에서 약가와 더불어 예상 사용량을 설정하고, 통상 1년 이 지난 후 사용량을 초과했을 때 등재 가격을 재협상하여 인하하는 제도를 말한다.
실제 청구금액(보험에서 지출된 약값)이 건강보험공단이 책정한 예상청구금액 보다 많았다면 제약회사가 예상보다 큰 이익을 얻고 있는 것으로 판단할 수 있어, 제약회사와의 협상을 통해 약값을 조정 하는것을 말한다. 2020년 기준 건강보험공단에서는 ‘유형 다’의 181개 품목의 약값을 인하 하였는데, 약 352억 원의 보험재정 절감을 유발할 것이라고 하였다.
약제 특성에 따라 '유형 가, 나, 다'로 구분해 관리하고 있다. ‘유형 가’는 신약 협상 당시 건보공단과 제약사가 합의했던 예상청구금액보다 30% 이상 증가한 경우, ‘유형 나’는 전년도 청구액보다 60% 이상 늘었거나, 10% 이상 증가하고 그 증가액이 50억 원 이상인 경우 등에 진행하는 협상이다. '유형 다'는협상하지 않고 등재된 약제에 대해 등재 4차 년도부터 1년마다 동일제품군 청구액이 전년도 청구액보다 60%이상 증가한 경우, 또는 10%이상 및 50억 원 이상인 경우 협상대상이다.
대부분 급여 항목으로는 의사 소견이 필요한 전문의약품이 주로 이룬다. 의료기관은 지정된 급여 금액으로만 심평원으로 대가를 지불받을 수 있어 저렴한 약가를 통해 환자들 유입 마케팅을 활용하고자 세미 및 종합병원은 오리지널 및 개량신약을 선호한다. 간혹 퍼스트제네릭과 같이 오리지널 의약품보다 가격이 저렴하지 않거나 또는 종합병원 영업사원들의 영업의 노력의 결실이 맺지 않는 이상 힘들다.
세미·종합병원 이상은 비급여 품목은 상대적 선호하지 않는데 개인의 이득을 취하거나 원내 처치용으로 사용이 어렵기 때문에 비교적 자유로는 의원급에서 비급여 항목을 선호한다. 일부 비급여로 처방하여 원내 처지 용으로 발주를 넣어 이윤을 취득하려고 하는 경우가 있는데, 조제권이 있는 약국에서 해당 사실을 알게 되면 곤란 해지는 경우도 있다.
급여의 경우 예를 들자면 a라는 의약품을 국가에서 1,000원에 판매하라고 할 때, 상급종합병원에 치료받는 환자의 지불 비용과 의사는 얼마 받게 되는 것일까?
| 의사 : 1,000원 청구 / 건강보험 재정으로 80% 공단에서 800원 지급(병원 규모 따른 상이), 환자 20% 부담으로 200원 지급 환자 : 200원 지불 다만 공단부담금에 대해서는 심사 과정을 거쳐서 요양급여기준에 맞지 않는 경우 급여삭감 될 수 있다. |
*급여 삭감: 허가사항 내 처방이 이루어지지 않으면 삭감 처리되어 급여공제를 받지 못하게 됨.
*급여 삭제: 급여에서 비급여 전환
진료비의 급여 항목은 다음과 같다.
가. 일부 본인부담금
① 본인부담금 : 국민건강보험공단에서 부담하는 공단 부담금을 제외한 금액.
② 공단부담금 : 매달 건강보험료를 납부하는 경우 국민건강보험공단에서 부담하는 금액(진료비에 대한 부담 완화)
나. 전액 본인부담금
급여 항목임에도 개인의 사정으로 건강보험 혜택을 받지 못하는 경우 개인이 전액 부담하는 금액. 전액 본인부담금 사례를 다음과 같다.
| · 보험료 체납으로 급여 제한을 받은 기간에 진료를 받은 경우 · 보험료 체납 시 급여가 정지되는 경우 · 요양급여의 절차에 따르지 않고 진료를 받은 경우 (진료의뢰서 없이 상급 종합병원에서 진료를 받은 경우/ 단, 응급환자, 혈우병환자, 분만, 치과진료, 가정의학과 진료 등을 받는 경우는 제외) · 학교폭력 중 학생 간의 폭행에 의한 경우 · 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우 |
3. 비급여
비급여란 건강보험이 적용되지 않아 환자가 100% 병원비를 부담해야 하며, 의료기관이 자체적으로 금액을 정하여 의료기관마다 다를 수 있다. 일반의약품이 많으며, 의료수가에서 제외된 전문의약품도 포함되어 있다. 의약품의 분류는 약사법을, 급여 및 비급여 의약품은 국민건강보험법을 영향을 받는다.
의약품은 안정성 및 유효성을 급여 및 비급여 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 건강보험재정 영향을 받는다. 일반의약품도 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회의 심의를 걸쳐 급여의약품으로 등재될 수도 있다. 처방받을 때에는 전문의에게 급여가 되는지에 대해 물어보거나 환자가 알아간다면 약값을 줄일 수 있다.
비급여 의약품 장점이자 단점으로는 시장에서 가격이 자율적으로 이뤄지기 때문에 소위 의약품 성지에 방문하게 되면 값싸게 처방받을 수 있다. 비급여의 질환만의 진료 및 처방 시에는 진찰료 또한 비급여로 측정이 된다.
비급여 질환이 아닌 경우에는 급여약제가 비급여로 처방되지 못하는데 약제의 삭감 등을 우려하여 임의로 비급여로 처방할 수가 없다. 급여 기준에 맞지 않는다고, 임의로 비급여로 처방할 수 없다.
| 처리 | 병명 | 청구명세서 | 조제료 | 약국명세서 | 적법성 | 비고 |
| 전액본인부담 | 급여 | 청구 | 작성 | 청구 | 작성 | 적법 |
| 임의비급여 | 비급여 | 필요없음 | 필요없음 | 비청구 | 필요없음 | 불법 |
| 법정비급여 | 비급여 | 필요없음 | 필요없음 | 비청구 | 필요없음 | 적법 |
비급여 항목의 대표 사례는 다음과 같다.
| · 치과보철료(골드크라운: 금니) · 시력교정술(라식, 라섹등) · 급여 삭제된 의약품처방(탈모, 발기부전등) · 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 수술 및 치료(쌍커풀수술, 코성형수술, 모발이식 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료 등) |
의료법 제45조의 2에 따라 환자의 부담금을 줄여주기 위해 건강보험심사평가원에서는 비급여 정보 안내를 공개하고 있다.
한 예로 모발이식의 경우 주로 시술이 많은 의원급으로 서울시 강남구 소재로 조회했을 때 약 246건이다. 1모 기준 젬마 의원이 비절개 모발이식 990원, JW정원 성형외과의원이 100,000원으로 심평원 사이트 조회하거나 또는 전화 방문 상담하면 가격을 알 수 있다. 의료인의 능력에 따라 가격이 결정되므로 많이 무조건 싸거나 비쌀 경우 의심을 하자.
4. 급여 비급여 구분 방법
급여와 비급여의 결정적 요인은 의료수가로 인하여 경제적 가치를 계산해둔 것이다.
의료수가란 의료기관에서 의사 등이 환자에게 의료서비스 제공한 비용을 말하며 건강보험공단에서 비용을 받는데, 3가지로 분류된다.
· 기본진료비 - 진찰료, 입원료, 의약품관리료 등
· 행위료 - 검사료, 방사선 촬영 판독료, 물리치료료, 수술료, 처치료 등
· 재료대 - 수술 재료대, 주사제, 약재료, 의료소모품 등
매년 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 결정되지만, 수가인상률은 각 가입자단체와 건강보험공단이 협상을 통해 결정한다.
심평원에서는 약제급여평가위원회의 평가 이후 약가협상, 건강보험정책심의위원회 심의 등 약재 급여목록표 및 약제급여 평가위원회 평가결과를 공지하고 있어 참고하면 좋다. 해당 사이트에서 확인이 힘들다면 약학정보원, 킴스, 드럭인포, 팜온 등에서도 확인이 가능하다.
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국립중앙도서관
국민건강보험공단
건강보험심사평가원
한국보건의료연구원
「국민건강보험법」제41조 요양급여
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 [별표 2] 비급여대상